Japan
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※引越元で「蒲原燃料住宅設備（株）」のガスをご利用の場合は、「ガスご使用量のおしらせ」に記載されているご使用場所番号（12桁の番号）を入力して下さい。
ご契約者のお名前（漢字）*
ご契約者のフリガナ（全角カナ）*
ガスご使用場所番号（半角数字12桁）
郵便番号（半角数字7桁）*
都道府県*
市区町村*
番地-号*
建物形態*
一戸建て集合住宅
建物名・部屋番号（全角）
※集合住宅の場合はご入力ください。
電話番号（半角数字）*
メールアドレス*
メールアドレス（確認用再入力）*
当日の立会者*
ご契約者様ご本人代理人様
代理人様のお名前（漢字）
代理人様のフリガナ（全角カナ）
当日のご連絡先（半角数字）*
ガス料金等のお支払い方法*
口座振替クレジットカード郵便振込コンビニ支払
※コンビニ支払の場合、発行手数料に毎月100円（税別）をご負担いただきます。
当日の点火確認について*
備え付け・持ち運べるガス器具があるガス器具がない・わからない
当日、お客様宅内でガスが正常に流れているかを確認させて頂きます。
※ご本人様以外の方に立会いいただく場合は、ガス器具をあらかじめご用意ください。
※ガス器具とガスの種類（都市ガス用・プロパンガス用）を確認させて頂きますので、全てのガス器具をご用意ください。
第1希望日時*
---9:30～12:0013:00～15:3015:30～18:00
第2希望日時
5営業日以降よりお選びいただけます。
お選びいただけない日にちをご希望の場合は、最寄りの営業所へお電話でお手続きください。
日によってはご希望に沿えないこともございます。その場合はご連絡申し上げます。
交通事情により訪問時間が多少前後する場合がございます。
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ご入力いただいた個人情報は、お申し込みへの対応、および対応のための社内調査等に使用させていただきます。当社のプライバシーポリシーについては、「個人情報の取り扱いについて」をご覧ください。
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この度は、「ガス：ご使用開始のお申込」、誠にありがとうございます。折り返し、自動返信メールをお送りしております。
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※万が一、確認メールが届かない場合は、大変お手数おかけしますが、お電話にてお問い合わせください。
その他、何かご不明な点等ございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。
蒲原燃料住宅設備株式会社 〒121-0052 東京都足立区六木1-11-11 TEL:03-3605-2488
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