ガス・電気：ご使用停止のお申込

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お申込区分*	ガスのみ電気のみガス・電気両方
※「ガス・電気両方」：弊社で、ガス・電気両方をご契約されている場合にお選びください。
ご契約者のお名前（漢字）*
ご契約者のフリガナ（全角カナ）*
ガスご使用場所番号（半角数字12桁）*
郵便番号（半角数字7桁）*
都道府県*
市区町村*
番地-号*
建物形態*	一戸建て集合住宅
建物名・部屋番号（全角）
※集合住宅の場合はご入力ください。
電話番号（半角数字）*
メールアドレス*
メールアドレス（確認用再入力）*
当日の立会者*	ご契約者様ご本人代理人様
代理人様のお名前（漢字）
代理人様のフリガナ（全角カナ）
当日のご連絡先（半角数字）*
お支払い方法*	口座振替クレジットカード郵便振込コンビニ支払
※コンビニ支払の場合、発行手数料に毎月100円（税別）をご負担いただきます。

第1希望日時*
第2希望日時

ガスメーターが屋内にある場合やオートロック等で作業員が立ち入れない場合、ガス料金を作業当日に現金でお支払いの場合は、当日お立会いが必要になります。

希望日

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