ガス：ご使用開始のお申込

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ガスご使用場所番号（半角数字12桁）
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都道府県*
市区町村*
番地-号*
建物形態*	一戸建て集合住宅
建物名・部屋番号（全角）
※集合住宅の場合はご入力ください。
電話番号（半角数字）*
メールアドレス*
メールアドレス（確認用再入力）*
当日の立会者*	ご契約者様ご本人代理人様
代理人様のお名前（漢字）
代理人様のフリガナ（全角カナ）
当日のご連絡先（半角数字）*
ガス料金等のお支払い方法*	口座振替クレジットカード郵便振込コンビニ支払
※コンビニ支払の場合、発行手数料に毎月100円（税別）をご負担いただきます。
当日の点火確認について*	備え付け・持ち運べるガス器具があるガス器具がない・わからない

当日、お客様宅内でガスが正常に流れているかを確認させて頂きます。

※ご本人様以外の方に立会いいただく場合は、ガス器具をあらかじめご用意ください。

※ガス器具とガスの種類（都市ガス用・プロパンガス用）を確認させて頂きますので、全てのガス器具をご用意ください。

第1希望日時*
第2希望日時

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