Japan
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※「ガスご使用量のおしらせ」に記載されているご使用場所番号（12桁の番号）を入力して下さい。
お申込区分*
ガスのみ電気のみガス・電気両方
※「ガス・電気両方」：弊社で、ガス・電気両方をご契約されている場合にお選びください。
ご契約者のお名前（漢字）*
ご契約者のフリガナ（全角カナ）*
ガスご使用場所番号（半角数字12桁）*
郵便番号（半角数字7桁）*
都道府県*
市区町村*
番地-号*
建物形態*
一戸建て集合住宅
建物名・部屋番号（全角）
※集合住宅の場合はご入力ください。
電話番号（半角数字）*
メールアドレス*
メールアドレス（確認用再入力）*
当日の立会者*
ご契約者様ご本人代理人様
代理人様のお名前（漢字）
代理人様のフリガナ（全角カナ）
当日のご連絡先（半角数字）*
お支払い方法*
口座振替クレジットカード郵便振込コンビニ支払
※コンビニ支払の場合、発行手数料に毎月100円（税別）をご負担いただきます。
第1希望日時*
---9:30～12:0013:00～15:3015:30～18:00
第2希望日時
5営業日以降よりお選びいただけます。
お選びいただけない日にちをご希望の場合は、最寄りの営業所へお電話でお手続きください。
日によってはご希望に沿えないこともございます。その場合はご連絡申し上げます。
交通事情により訪問j時間が多少前後する場合がございます。
ガスメーターが屋内にある場合やオートロック等で作業員が立ち入れない場合、ガス料金を作業当日に現金でお支払いの場合は、当日お立会いが必要になります。
※弊社で「電気のみ」または「ガス・電気両方」をご契約の場合にお選びください。
希望日
ご指定の時間以降に通電の遮断を行います。
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ご入力いただいた個人情報は、お申し込みへの対応、および対応のための社内調査等に使用させていただきます。当社のプライバシーポリシーについては、「個人情報の取り扱いについて」をご覧ください。
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蒲原燃料住宅設備株式会社 〒121-0052 東京都足立区六木1-11-11 TEL:03-3605-2488
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